“痛经”亦称“经行腹痛”，早在张仲景《金匮要略》便有记载“女子腹部作痛＂、“少腹满痛”等描述，虽未明确指出是在“行经期”作痛，但仍被后世医者认为是对“痛经”的最早记述；而巢元方所著的《诸病源候论》也有关于“痛经”的记载——“妇人月水来腹痛”，虽未直接提出“痛经”之名，却也是首次明确本病的腹痛定位于月经期间。

(资料图)

傅青主是清初著名医家，尤善治妇科诸证，在其留下的著作中，以《傅青主女科》最为知名。书中列有五篇条文论述“痛经”，将其划分为五证，分别创立五方以论治。

本文将基于《傅青主女科》关于“痛经”的五篇条文，总结傅氏对“痛经”病因病机的认识，及其组方用药特色，结合医案，分析对临床诊疗的重要价值。

第一篇 

血虚肝郁之痛经

妇人有经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来者，人以为血之凝也，谁知是肝气不舒乎！

——《傅青主女科·调经篇》

病因

妇人行经期间，肌表腠理大开，易受风寒之邪侵袭，《素问·宣明五气篇》中有言“五脏所恶......肝恶风”，则肝气闭塞于内，又肝主疏泄而藏血，则全身气机运行不畅，肝气滞则经血不行。

故而，症见经量或多或少，色淡质稀而有血块，下腹部时有疼痛，随经期寒热交替而反复发作，且伴胸胁胀痛、善太息、心悸心烦诸症。

症状治法

傅氏认为女子以血为本，每月经来而阴血流失，治疗当以补肝中之阴血，解肝郁而散风寒为法，并创立加味四物汤来治疗此类痛经。

加味四物汤

熟地 一两  白芍 五钱  

当归 五钱  川芎 三钱  

白术 五钱  牡丹皮 三钱

元胡 一钱  甘草 一钱  

柴胡 一钱

傅氏按

此方用四物以滋脾胃之阴血；用柴胡、白芍、丹皮以宜肝经之风郁；用甘草、白术、玄胡索以利腰脐而和腹疼，人于表里之间，通乎经络之内，用之得宜，自奏功如响也。

第二篇

肝郁化火之痛经

妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。

——《傅青主女科·调经篇》

病因

肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，妇人经水来前肝气郁滞，肝失调达而气机不畅，血行不通；肝经郁热，日久化火，火热内扰，灼烧津液，亦使经血不畅，不通则痛。

故此症见经前少腹胀痛，甚则疼痛拒按，月经先期，经色紫暗或有血块，伴烦躁易怒、口苦口干等症。

症状治法

傅氏认为女子以肝为先天，肝郁化火致血海不宁，治疗以大泄肝中之火，疏肝解郁为法，并制宣郁通经汤治疗此类痛经。

宣郁通经汤

白芍 五钱  当归 五钱  

丹皮 五钱  山栀子 三钱  

白芥子 二钱  柴胡 一钱

香附 一钱  川郁金 一钱  

黄芩 一钱  生甘草 一钱

傅氏按

此方补肝之血，而解肝之郁，利肝之气，而降肝之火，所以奏功之速。

第三篇

肝气上逆之痛经

妇人有经未行之前一二日，忽然腹疼而吐血。

——《傅青主女科·调经篇》

病因

肝为刚脏，其气以降为顺，宜顺不宜逆。若肝气郁结，则其气不顺反逆，而气为血之帅，血随气逆，上溢发为吐衄。

故症见经前一二日小腹疼痛，吐血，色深红而量较多，月经先期，量少，经净后吐血亦止，伴胸胁胀痛、暴躁易怒、头晕目眩。

症状治法

傅氏强调吐血日久则损伤肾气，故治法宜“于补肾中行顺气之法”，即平肝顺气，益精补肾，并创顺经汤为方。

顺经汤

当归 五钱  大熟地 五钱  

白芍 二钱  丹皮 五钱  

白茯苓 三钱  沙参 三钱  

黑芥穗 三钱

傅氏按

此方于补肾调经之中，而用引血归经之品，是和血之法，实寓顺气之法也。肝不逆而肾气自顺，肾气既顺，又何经逆之有哉!

第四篇

肾虚肝郁之痛经

妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之凅乎。

——《傅青主女科·调经篇》

病因

傅氏认为根据五行相生相克原则，若肾水亏虚，水不涵木，则肝郁愈甚，肝木克于脾土，致木土相争，气机逆乱，发为疼痛。

故症见经后腹痛绵绵不休，多为隐痛，喜温喜按，伴腰膝酸软、带下较多、健忘等症。

症状治法

傅氏提出“（此证）必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安。肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉”，即治疗需以补肾调肝、调养经血为主，特选调肝汤为方。

调肝汤

山药 五钱  阿胶 三钱  

当归 三钱  白芍 三钱

山萸肉 三钱  

熟巴戟 一钱  甘草 一钱

傅氏按

此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方调理最佳。不特治经后腹疼之症也。

第五篇

下焦寒湿之痛经

妇人有经水将来三五日而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁。

——《傅青主女科·调经篇》

病因

寒湿之邪，其性重浊而趋下，女子冲任皆居下焦，易受寒湿侵袭，两邪客于二脉而正邪交争，冲任内乱，脾肾虚寒，经血不畅，疼痛自生。

症多见经前三五日脐下冷痛，痛如刀刺，得热痛减，月经或推迟，经血量少色暗黑，质稀有血块，伴畏寒肢冷，以下肢尤甚等。

症状治法

傅氏提出“利其湿而散其寒，使冲、任无邪气之乱，脐下无疼痛之疚也”，即散寒利湿，调理冲任，制以温脐化湿汤。

温脐化湿汤

白术 一两  白茯苓 三钱  

山药 五钱  巴戟肉 五钱  

扁豆 三钱  白果 十枚  

莲子 三十枚

傅氏按

此方君白术以利腰脐之气；用巴戟、白果以通任脉；扁豆、山药、莲子以卫冲脉，所以寒湿扫除而经水自调，可受妊矣。倘疑腹疼为热疾，妄用寒凉，则冲任虚冷，血海变为冰海，血室反成冰室，无论难于生育，而疼痛之止，又安有日哉！

傅氏论治特色

纵观前文中傅氏创制的五方，其中四方均以调肝之法论治痛经。女子以肝为先天，肝主疏泄，属木而藏血，为经血之源，傅氏认为“肝气不开，则精不能泄”，肝气郁结，血脉不畅，经脉不利，则致痛经，因此傅氏认为肝失疏泄是痛经的基本病机，治疗重在疏肝解郁，调节肝气，补养肝血。

肾即先天之本，任主胞胎，为肝之母，故而傅氏注重肝肾同调，母子同治，以肝肾立论；同时，脾胃即后天之本，主运化，为气血生化之源，脾失健运，则气血乏源，胞宫失养，不荣则痛，且水湿停聚于下焦，不通则痛，故而傅氏认为疏肝补肾，亦需兼顾健脾护胃。

医案举隅

第一则

患者，女，28岁，已婚。

主诉：经行腹痛数年余。

患者数年前曾泛舟游玩，不慎跌入水中，当晚适逢月经来潮，小腹剧痛，其后痛经不断。

月经周期为30天。末次月经9月5日，量少不畅，经色紫暗，夹血块，经行腹痛，以脐周为甚，喜温，纳眠尚可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉细。

中医诊断：经行腹痛，证属寒湿凝滞。

治当温经散寒、利湿止痛为法。

方拟温脐化湿汤加减。

处方：

土炒白术 30ｇ  茯苓 15ｇ  山药 15ｇ

巴戟天 15ｇ  白扁豆 10ｇ  莲子 15ｇ

芡实 10ｇ  枸杞子 15ｇ 山萸肉 15ｇ

北沙参 15ｇ  石斛 15ｇ  延胡索 15ｇ

炙甘草 5ｇ

7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者诉服上述中药后痛经半年未发作，近期受凉后痛经再次发作。末次月经3月25日，经色暗红，经行腹痛，怕冷，喜温，手足发凉，纳眠可，大便溏，小便清。舌淡，苔薄白，脉沉迟。上方去枸杞子、山萸肉、北沙参、石斛、延胡索、炙甘草，加香附 10ｇ行气止痛，小茴香 10ｇ、干姜 10ｇ温中止痛，炒薏苡仁 15ｇ健脾化湿，7剂。水煎服，每日1剂。

按语

患者因经前涉水受寒，寒湿之邪客于冲任胞脉，胞脉气血壅滞，运行不畅，不通则痛，经量少不畅，寒为阴邪，腹痛喜温。

《傅青主女科》载“治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣”。方选温脐化湿汤以温经化湿止痛，加芡实加强化湿之力，延胡索活血化瘀，助胞脉气血运行。时值夏末初秋，岭南地区尚酷热干燥，以北沙参、石斛养阴，防诸药温燥太过伤阴。此正值经前期，加枸杞子、山萸肉温补肝肾，冲任二脉得以温煦，气血自能流通而无痛经之疾。二诊初春之际，患者有手足肤凉、大便溏、小便清之症状，为里虚寒之证，加小茴香、干姜温中散寒止痛，冲任得温，经水自调，疼痛自止。

第二则郭贞卿医案

黄某某，女，23岁。

初诊：结婚时适逢经期、淋雨，后即发生痛经。经来量少，夹少量血块，色紫，乳房胀痛，胸胁闷胀，少腹冷痛，痛时喜蜷缩，盖被而卧。经期有时提前，有时又缩后，极不规则。平时畏寒，面白，颜面略浮肿，肌肉松弛，四肢无力，疲乏，大便溏。结婚3年未生育。今舌边尖红赤，苔薄白，口中腻而微苦。诊其脉并不沉迟，也不浮数，每分钟70次，应指无力，白带量多有时色黄。

处方：

（一方）

当归 15g  白芍 15g  香附 12g

丹皮 12g  白芥子 10g  柴胡 3g

郁金 6g  栀子 12g  黄芩 10g  木香 6g

（二方）

党参 12g  白术 12g  茯苓 12g

甘草 3g  巴戟 10g  山药 15g

益母草 20g  陈艾叶（醋炒） 10g

陈皮 10g  煨姜 2片

水煎服，嘱病员经来时服一方，平时服二方。

连服4月后，该病人痛经基本痊愈，经期亦正常。

按语

对于寒热夹杂的痛经，郭老取傅氏之精华，运用辨证论治，灵活加减。一方引傅氏宣郁通经汤为基础方滋水涵木、平调肝气、解郁止痛，添一味木香加强其行气止痛之效，并嘱患者在月经期中服用，清肝泻火，解郁止痛以治其热。二方以四君子汤易人参为党参为基础方补气健脾，陈皮理气健脾，以滋气血生化之源，巴戟补肾助阳，煨姜温中止呕，加上山药平补脾肾之气，滋补脾肾之阴。因其虚寒之相，加醋炒陈艾温经散寒；血瘀水肿之相，加益母草活血调经，利水消肿。体现其调经与傅氏均重视肝、脾、肾三脏。嘱患者平时服用甘温补剂温补脾肾、理气调经以治其寒。两方之中又有调肝汤七味药之五味，滋水涵木，平调肝气，解郁止痛。郭老扬傅氏之所长，避其之短，加以创新，分方、分时而治，寒热分治，切中病机，将傅氏之方发挥至得心应手，明效大验。

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